EXCLUSIONES ILEGALES DE RIESGOS EN LOS CONTRATOS DE SEGUROS

En el caso que nos ha mantenido ocupados estos días sobre la decisión del Tribunal Superior Segundo, existe otro elemento que desde inicios de mi carrera he sostenido en el foro y es que en seguros, la ley deja entrever el aforismo que dice: "LO QUE NO ESTÁ EXPRESAMENTE EXCLUIDO DE LA PÓLIZA, SE CONSIDERA INCLUIDO EN ELLA". Tal aforismo lo apliqué  en el caso in comento y el sentenciador señaló en su veredicto lo siguiente:

 Referente al alegato de la actora de la no exclusión de la infección originada por la bacteria denominada Staphylococcus Aureus, el Tribunal determina, que de la lectura de ambos contratos no se desprende que la infección ocasionada por la mencionada bacteria esté excluida expresamente de las pólizas objeto de la reclamación de pago. En vista de ello el Tribunal observa que el artículo 557 del Código de Comercio establece: “El asegurador puede tomar sobre sí todos o solo algunos de los riesgos a que esté expuesta la cosa asegurada; pero si no estuviere expresamente limitado el seguro a determinado riesgo, el asegurador responderá de todos, salvo las excepciones legales.”.

Esta normativa legal fue ratificada en el Decreto Ley del Contrato de Seguros del 2001 en su artículo 46 dispone:

“La empresa de seguros puede asumir todos, algunos o parte de los riesgos a que esté expuesta la persona o bien asegurado, según el tipo de contrato. Si las condiciones generales o particulares de la póliza no limitan el seguro a determinado riesgo, la empresa de seguros responderá de todos ellos, salvo las disposiciones contrarias de la ley”.

Por su parte el artículo 10 ibídem, expresa:

“El contrato de seguros puede cubrir toda clase de riesgos si existe interés asegurable; salvo prohibición expresa de la ley.”.

En este mismo orden de ideas, advierte el sentenciador que la antigua Ley de Protección al Consumidor y el Usuario, así como la Ley para la Defensa de las Personas en el Acceso para los Bienes y Servicios del año 2010, en su artículo 71 reseña:

“…Claridad de los contratos

Art. 71. Todo contrato de adhesión deberá estar al alcance de las personas, de forma escrita en idioma oficial, redactado de manera clara, específica y en formato que permita fácil lectura, sin ambigüedades que hagan dudar sobre el contenido y alcance del mismo.

De todo contrato de adhesión celebrado deberá entregarse una copia impresa para el conocimiento de los términos y condiciones del mismo, antes de su suscripción.

Las cláusulas de los contratos de adhesión serán interpretadas del modo más favorable a la consumidora o consumidor y a la usuaria y usuario”.

Así en su obra “Derecho de Seguros” Tomo I, página 195, Editado por Aveledo Perrot, Tercera Edición, 2001, Buenos Aires, Argentina el autor Rubén S. Stiglitz, al tratar sobre el tema de las exclusiones, señala:

“c) Exclusiones de cobertura directa o negativas

Otro modo de individualización del riesgo se halla constituido por un elenco de indicaciones negativas denominadas exclusiones de cobertura, no seguro o no garantía, que deberán resultar de condiciones de póliza, generales o particulares, que, redactadas en términos inequívocos, expresamente enuncien de modo descriptivo los supuestos que carecen de cobertura asegurativa .

De allí que se tenga decidido que los beneficios que derivan de un seguro "no pueden ser quitados" sino en virtud de una cláusula expresa al respecto.” (Resaltado del Tribunal) (Obra y autor citados).

Considerando lo expuesto, este sentenciador pudo determinar que la infección ocasionada por el hecho de haber contraído la bacteria denominada staphylococcus aureus la cual originó el deceso del asegurado, está debidamente amparado por ambos contratos de seguro de Hospitalización, Cirugía y Maternidad que contrajo con la demandada por no estar tal circunstancia expresamente excluida de la cobertura de las pólizas y Así se decide. ( Ver: http://caracas.tsj.gov.ve/DECISIONES/2013/JUNIO/2139-26-AC71-R-2010-000061-.HTML )

Al señalar como defensa el asegurador que la infección por la bacteria del staphylococcus aureus no estaba amparada en la póliza, tenía que basarse para ello en una cláusula expresa de exclusión de tal infección, pues si tal clausula de exclusión no está estampada en el contrato de seguros, el alegato del asegurador no tiene asidero legal. 

He de hacer notar, que en los contratos de seguros existían cláusulas genéricas de exclusión de "cualquier secuela o enfermedad como consecuencia del cambio de válvula aórtica" y en estas cláusulas que modificaron el contrato se basaba la aseguradora para rechazar el pago, dichas cláusulas fueron declaradas nulas de nulidad absoluta ab initiio, por ser modificatorias del contrato original sin que fueran autorizadas por el ente regulador. Se debe tener mucho cuidado con estas prácticas que al margen de la ley pretenden modificar las condiciones de contratación, incluso a espaldas del asegurado.